“ההמלצה שלי- פעם ביום לתת בקבוק חלב של פורמולה חלבית באופן עקבי ולא להתבסס רק על הנקה.”
ההמלצה הזו של ד”ר עידית לחובר-רוט, מומחית לרפואת ילדים, אלרגיה ואימונולוגיה מבית חולים מאיר, שודרה לפני פחות משבוע במהדורת החדשות המרכזית. והסערה לא איחרה לבוא- החל מפוסטים זועמים בקבוצות הנקה למיניהן ועד לגינויים רשמיים של כמה וכמה איגודים מקצועיים.
אני אמנם לא רופאה, תזונאית או יועצת הנקה אבל לקרוא מחקרים בעין ביקורתית אני יודעת.
אז הנה השנקל שלי.
כמה מילים על המחקר לפני שנתחיל…
אלרגיה לחלב פרה היא אחת האלרגיות הנפוצות ביותר בקרב ילדים (שכיחות של 0.5-3%). אף על פי שבמקרים רבים תמ”ל חלב פרה הוא המזון הראשון שתינוקות נחשפים אליו (להוציא חלב אם), הקהילה המדעית טרם הכריעה בשאלה מה התזמון הטוב ביותר לחשוף את התינוק לחלב פרה בפעם הראשונה. וזה בדיוק “החור” שהמחקר המדובר ניסה למלא.
במשך תקופה של 3 שנים החוקרים גייסו למחקר כ-2252 משפחות רגע לפני הלידה. ביום השחרור מבית החולים ההורים הטריים נשאלו כיצד הם מתכננים להאכיל את התינוק בחודשיים הקרובים (הנקה בלבד/תמ”ל בלבד/ שילוב וכדומה) והתבקשו להתמיד בכך.
על בסיס העדפות ההורים, התינוקות חולקו לשתי קבוצות:
1. הנקה בלעדית
2. חשיפה לתמ”ל חלב פרה מהלידה: קבוצה זו כללה תינוקות יונקים שמקבלים לפחות בקבוק תמ”ל אחד ביום או תינוקות שניזונים מתמ”ל בלבד.
במהלך השנה הראשונה לחיי התינוקות החוקרים יצרו קשר עם ההורים מדי חודש דרך הטלפון או המייל ואספו מהם מידע בנוגע לחשיפה לתמ”ל ומוצרי חלב פרה, חשד לתגובות אלרגיות ועוד. הורים שדיווחו על חשד לתגובה אלרגית לחלב פרה (פריחה, הקאות וכו’) עברו הערכה אצל החוקרת הראשית, ד”ר עידית לחובר-רוט. אם התסמינים התאימו לאלרגיה, הם נשלחו לעשות בדיקות אלרגיה שעל פיהן נקבע האם יש להם אלרגיה לחלב או לא.
מתוך 1992 התינוקות שנכללו בניתוח הנתונים הסופי (נשירה של 11.5%), 17 פיתחו אלרגיה לחלב המתווכת על חלבון אימונוגלובין* (תגובה אלרגית מיידית המתבטאת בהקאות, פריחה, קשיי נשימה ועוד). הממצא הדרמטי ביותר במחקר היה שכל 17 התינוקות הללו, ללא יוצא מן הכלל, השתייכו לקבוצת ההנקה הבלעדית.
אבל הנה פרט שירד בעריכה. זוכרות שהתינוקות במחקר חולקו לקבוצות על פי העדפות ההורים ביום השחרור מבית החולים? אבל בהורות, כמו בהורות, תוכניות לחוד ומציאות לחוד. ואכן, כאשר החוקרים בדקו מה התינוקות אכלו *בפועל* בחודשיים הראשונים לחייהם התגלה כי 13 (!) מתוך 17 התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב נחשפו לכמות נמוכה של חלב פרה במהלך אותה תקופה. כלומר מתוך 17 התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב רק 4 (!) ניזונו מחלב אם בלבד מלידה עד גיל חודשיים.
והמסקנה במהדורת החדשות המרכזית?
“פעם ביום לתת בקבוק חלב של פורמולה חלבית באופן עקבי ולא להתבסס רק על הנקה.”
האמנם? משטרת האנטי-חרטא יצאה לברר
- הטיית בחירה (selection bias)– הדרך הטובה ביותר לבדוק מה התזמון האופטימלי לחשוף תינוקות לחלב פרה כדי למנוע את התפתחותה של אלרגיה לחלב הוא לחלק תינוקות באופן אקראי לקבוצות דוגמת “הנקה בלעדית” “חשיפה יומיומית לתמ”ל מרגע הלידה”, “תמ”ל בלבד” וכדומה. במצב זה לא אמור להיות הבדל בין הקבוצות מלבד דרך ההאכלה. נו, אז מה הבעיה? ובכן, זה קשה עד בלתי אפשרי (וגם לא אתי) לקבוע עבור הורים כיצד להאכיל את התינוקות שלהם. במילים אחרות, לחוקרים אין הרבה ברירה אלא לחלק את התינוקות לקבוצות בדרכים אחרות, כמו העדפת ההורים. אבל אי אפשר להתעלם מכך שאיסוף נתונים בצורה כזו הוא מוטה מטבעו- ייתכן כי הורים לתינוקות בקבוצת ההנקה הבלעדית חולקים עוד דברים במשותף מלבד ההעדפה שלהם להניק את התינוק באופן בלעדי. ואכן, השוואה בין הקבוצות במחקר הנוכחי העלתה הבדלים מובהקים ביניהן: בקבוצת ההנקה הבלעדית האמהות היו משכילות יותר, אחוז גדול יותר מהן ילדו בלידה וגינלית (לעומת קיסרית), מספר האחים בבית היה גדול יותר ושכיחות האלרגיות במשפחה הייתה גבוהה יותר, בהשוואה לקבוצת החשיפה לתמ”ל. לזכות החוקרים יאמר שהם ערכו פרוצדורות סטטיסטיות שנועדו לצמצם את הטיית הבחירה, אבל ההטייה עדיין עומדת בעינה.
- זו לא סיבה!- מגבלה נוספת שנובעת באופן טבעי מהמתודולוגיה שתיארתי בסעיף הקודם (היעדר הקצאה אקראית) היא שלא ניתן לקבוע כי דרך ההאכלה של התינוק *משפיעה* על התפתחות אלרגיות לחלב. כלומר, אי אפשר פשוט לקפוץ מהימצאותו של סיכון יחסי (risk ratio) גבוה יותר לפתח אלרגיות לחלב בקבוצת ההנקה בלעדית להמלצה הסיבתית של ד”ר לחובר-רוט: “פעם ביום לתת בקבוק חלב של פורמולה חלבית באופן עקבי ולא להתבסס רק על הנקה”.
- קבוצות מחקר “מלוכלכות”- כאמור, החלוקה לשתי קבוצות המחקר המרכזיות – קבוצת ההנקה הבלעדית וקבוצת החשיפה לתמ”ל – התבססה על העדפות ההורים ולא על מה שקרה בפועל. וכדי לסבר את האוזן, מתוך 1073 התינוקות בקבוצת ההנקה הבלעדית, 47% לא “עמדו” בתוכניות. וכבר הזכרנו קודם שאמנם 17 התינוקות שפיתחו אלרגיה לחלב היו בקבוצת ההנקה הבלעדית, אך רק 4 מתוכם באמת ינקו באופן בלעדי מלידה עד גיל חודשיים. והממצא המטריד ביותר הוא שלא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בסיכון לפתח אלרגיה לחלב בין תינוקות שבאמת ינקו באופן בלעדי מלידה עד גיל חודשיים (4 מהם פיתחו אלרגיה לחלב) לבין תינוקות שבאמת נחשפו לתמ”ל באותו פרק זמן (אף אחד מהם לא פיתח אלרגיה לחלב). הממצא המובהק היחיד היה שקיים סיכון מוגבר לפתח אלרגיה לחלב כאשר תינוקות יונקים נחשפים לתמ”ל עד 5 פעמים בלבד בחודשיים הראשונים לחיים, שזה הרבה פחות סקסי מהדרמה הגדולה שחולל ערוץ 12.
- אפליה בין ממצאים: הממצא שהוצג ברוב פתוס במהדורת החדשות היה שאף אחד מהתינוקות בקבוצת החשיפה לתמ”ל פיתח אלרגיה לחלב מתווכת-אימונוגלובין. ממצא שתמך ישירות בהמלצתה של ד”ר לחובר-רוט שהגיעה מיד אחר כך. אך יש ממצא אחד שלא זכה להתייחסות- 12 תינוקות מקבוצת החשיפה לתמ”ל כן פיתחו אלרגיה לחלב מסוגים אחרים (במקרה הזה לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצת ההנקה הבלעדית לקבוצת החשיפה לתמ”ל). בקיצור, גם אם לחשיפה לתמ”ל יש אפקט מגן מפני אלרגיה לחלב, לא מדובר בהגנה הרמטית.
