• מחקר שבחן את ההשפעה של תנוחת הלידה על מבני האגן באמצעות סימולציה ממוחשבת
• מחקר MRI שבדק את קיבולת האגן של נשים בהיריון בתנוחות שונות
• סקירת קוקריין מ-2017 על היתרונות והסיכונים של תנוחות שונות בשלב השני של לידה ללא אפידורל
• סקירת קוקריין מ-2018 על היתרונות והסיכונים של תנוחות שונות בשלב השני של לידה עם אפידורל
• סקירה סיסטמטית ומטא-אנליזה מ-2020 על השפעת תנוחות שבהן האגן מקובע או חופשי לזוז בשלב השני של הלידה
• סקירה סיסטמטית ומטא-אנליזה מ-2020 שלא מצאה יתרונות בתנוחת הכריעה בשלב השני של הלידה, אך לא נעשתה הפרדה בין לידות עם או בלי אפידורל וכפי שראינו עשויים להיות הבדלים
• סקירה סיסטמטית מ-2016 על השפעת התנוחה בלידה על נזק לפרינאום
• סקירה סיסטמטית של מחקרים איכותניים אשר בחנו את התפיסות של נשים ובני/בנות הזוג שלהן על תנוחות לידה. סקירה זו מצביעה על השפעות חברתיות-תרבותיות על תנוחות הלידה
• מאמר סקירה מרתק על תנוחות לידה מנקודת מבט ביו-מכנית

קרדיט לתמונה:
Image by wavebreakmedia_micro

מקורה של תנוחת הלידה הנפוצה ביותר בבתי החולים כיום – שכיבה על הגב כאשר משענת המיטה מורמת – מבוססת על עבודתו של רופא מיילד צרפתי מהמאה ה-18. תנוחה זו התפתחה בהמשך לתנוחת שכיבה מלאה על הגב ולתנוחת שכיבה על הגב כאשר הרגליים פסוקות (או על ידי אנשים אחרים או על ידי רגליות כמו בכיסא הגניקולוג). לצד זאת, תנוחות אחרות, ובפרט תנוחות זקופות, מתועדות כבר מהעת העתיקה. מחקר משנת 1961 דיווח שמתוך 76 חברות מסורתיות, רק 14 אימצו תנוחות שכיבה באופן ספונטני בזמן השלב השני של הלידה.

התנוחה שאישה בוחרת במהלך הלידה מושפעת ממספר גורמים מורכבים, מה שמקשה על היכולת לזהות התנהגות “אינסטינקטיבית”. בחברות שבהן רוב הלידות מתרחשות בבית החולים, נורמות חברתיות עיצבו לאורך השנים את הציפיות והדרישות של המערכת הרפואית. פרוצדורות רפואיות במהלך הלידה, כמו מוניטור עוברי, פתיחת וריד, הרדמה, בדיקות רפואיות וכדומה, מגבילות את היכולת של היולדת לבחור תנוחה כאוות נפשה. מהצד של הצוות הרפואי, תנוחות שכיבה “נוחות” יותר מכיוון שהן מאפשרות גישה קלה יותר לבטן ולפרינאום של האישה. בנוסף, תנוחות השכיבה הן אלו שמופיעות בספרי הרפואה ורוב אנשי הצוות הרפואי מתאמנים על התנוחות הללו במהלך ההכשרה. מה שמוסיף מימד נוחות נוסף לתנוחות השכיבה עבור הצוות הרפואי.

ישנם מספר יתרונות פיזיולוגים משוערים לתנוחות זקופות (חלקן נבדקו וחלקן לא) כמו כוח הכבידה, דחיסה מופחתת של כלי דם גדולים של האם על ידי הרחם, צירים חזקים ואפקטיביים יותר, שיפור במנח של העובר בדרכו במורד האגן ופתח אגן רחב יותר. מטרת רוב המחקרים שתוארו בפוסט הייתה לבחון את היתרונות מול הסיכונים של תנוחות שונות בשלב השני של הלידה, אך מבלי לבחון את המנגנונים הפיזיולוגיים אשר עשויים להסביר את ההבדלים.

כמה מילים על תנוחת כריעה:
בחלקים נרחבים באסיה, אפריקה ואמריקה, תנוחת הכריעה נפוצה מאוד בזמן עבודה ובזמן מנוחה (מה שלא כל כך נכון אצלנו). תנוחת הכריעה נתפסת לעיתים קרובות כתנוחה הטבעית ביותר ללידה, ולעיתים קרובות נשים בוחרות ללדת בתנוחה זו כאשר מאפשרים להן לבחור לבדן. עם זאת, החיסרון המרכזי של תנוחת הכריעה הוא ששרירי הרגליים של נשים מערביות לא חזקים דיים כדי לאפשר להן להישאר בתנוחת כריעה לאורך זמן, מה שעלול להגביר את הסיכון לנזק לפרינאום. ייתכן כי כריעה נתמכת עשויה לתת מענה לעניין. ומה יש למדע לומר בנושא? סקירה סיסטמטית ומטא-אנליזה מ-2020 לא מצאה יתרונות לתנוחת הכריעה בשלב השני של הלידה, אם כי לא נעשתה הפרדה בין לידות עם או בלי אפידורל וכפי שראינו עשויים להיות הבדלים ביניהן.

כמה מילים על אפידורל:
השיטה היעילה ביותר להקלה על כאב בלידה היא שימוש באפידורל. זו גם השיטה הפופולארית ביותר, אף על פי שהיא עשויה להאריך את משך הלידה ולהגדיל את הסיכון ללידות מכשירניות (לידות שעשויות לגרום בעתיד לצניחת שלפוחית, דליפות שתן או כאבים ביחסי המין). בשנים האחרונות שימוש באפידורל במינון נמוך (מה שנקרא walking epidural) הפך להיות יותר פופולארי. המינונים הנמוכים מאפשרים לאישה להיות יותר תנועתית במהלך הלידה ומסייעים לה לבחור גם בתנוחות זקופות. מה שמעלה את השאלה- האם תנוחות זקופות יכולות להועיל גם בלידה עם אפידורל? כפי שראינו המחקר כיום עדיין לא מספק תשובה מספיק טובה לשאלה הזו. הנתונים הקיימים גם לא מאפשרים לעשות הפרדה בין אפידורל “קלאסי” במינונים גבוהים לבין אפידורל במינונים נמוכים אשר מאפשר יותר תנועתיות (walking epidural).

ההשפעה של תנוחת הלידה על נזק לפרינאום:
על פי סקירה סיסטמטית מ-2016 שכללה כ-7 מחקרים (רק אחד היה מחקר הקצאה אקראית) נמצא שלידה במים הגדילה את הסיכון לנזק לפרינאום. עמידה על הברכיים או עמידת שש היו התנוחות הבטוחות ביותר, לעומת ישיבה, כריעה וכיסא לידה שהראו את השכיחות הגדולה ביותר לנזק לפרינאום.

ביקורת:
מרבית המחקרים שתוארו בפוסט הינם מחקרי הקצאה אקראית, מה שאומר שנשים הוקצו לקבוצת “תנוחות זקופות” או לקבוצת “תנוחות שכיבה” בהטלת מטבע. אמנם מחקרי הקצאה אקראית הם “סטנדרט הזהב” בעולם המחקר מאחר שהם מאפשרים להסיק קשרים סיבתיים (תנוחות כך וכך גורמות לכך וכך), אך אי אפשר להתעלם מהבעייתיות של מחקרים כאלה בהקשר הנוכחי. העניין האתי די מובן מאליו, אך יש כאן גם בעייתיות מחקרית. ההתערבות המחקרית (הנחייה באיזו תנוחה ללדת) עשויה למנוע מיולדות לבחור את תנוחת הלידה באופן אינסטינקטיבי, בחירה שעשויה לשמש כפוטנציאל מגן מפני השלכות שליליות בפני עצמה.

ועוד כמה נקודות לביקורת: היולדות שהשתתפו במחקרים אשר נכללו בסקירות נשאו ברחמן עובר אחד, היו בהיריון לא בסיכון וילדו בזמן ללא סיבוכים. לפיכך, פוטנציאל ההכללה לכלל הנשים היולדות (היריון בסיכון, היריון תאומים, לידת פג וכו’) הינו מוגבל. בנוסף, כל המחקרים בסקירות סובלים מהטייה בשם “היעדר סמיות” (blinding). במילים אחרות, היולדות, אנשי הצוות הרפואי והאנשים שאספו את המדדים ידעו לאיזו קבוצה ניסויית משתייכת היולדת (תנוחות זקופות או תנוחות שכיבה), מה שעשוי להטות את הנתונים. לדוגמא, העמדות של הצוות הרפואי בנוגע לתנוחות כאלה ואחרות עשויות להשפיע על מהלך הלידה (למשל, תדירות בדיקות הפתיחה והתערבויות למיניהן). אם כי חשוב לציין שבלתי אפשרי לערוך מחקרים שכאלו עם סמיות. במחקרים הללו קיימים סיכונים נוספים להטיות כמו הטיית בחירה (נשים ידעו מה מטרת המחקר לפני שהצטרפו אליו) ולהטיית נשירה (נשים פרשו מהמחקר ובכך הטו את התוצאות). מגבלה נוספת של המחקרים היא שברובם לא דווח האם היולדות אכן ילדו בתנוחות שהוקצו אליהן (אחרי הכל, אף אחד לא הכריח אותן), מה ש”מלכלך” את קבוצות הניסוי. משתנים מתערבים שלא נלקחו בחשבון הם מנח הראש של העובר בפתיחה מלאה אשר עשוי להשפיע על מהלך הלידה, וכן המיומנות והגישות של אנשי הצוות הרפואי (למשל, מיילדת ללא ניסיון רב בלידות בתנוחת כריעה עשויה להשפיע על מה שקורה בפועל).

לסיכום, איכות הראיות של המחקרים בסקירות נעה בין איכות בינונית לאיכות נמוכה והממצאים עצמם היו די הטרוגניים. לפיכך יש להתייחס אל המסקנות בזהירות ולחכות בסבלנות למחקרים טובים יותר.